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│证券种类│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│数 量　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│指定价格│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│预存金额│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│现 定 期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│限 期 　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│备 考　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　上列证券委托 贵公司买入请即依照 贵公司代买证券规则办理此致上海信托股份有限公司
　　台照
　　 （签名盖章）
　　委托者：
　　信 址
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